Inscription aux cours Jiu-Jitsu

Cette inscription est provisoire, sans engagement

Il est obligatoire de renseigner tous les champs, merci d’avance

    Information sur le participant:

    Nom de famille:

    Prénom du participant:

    Date de naissance:

    N° AVS:

    Genre:

    Information du représentant légal:

    Prénom:

    Adresse:

    Code postal:

    Lieu:

    N° d'urgence :

    Votre email:

    Comment avez-vous entendu parlez de nous ?
    Voisinage
    Flyer tout ménage
    Internet
    Bâche publicitaire
    Autre, préciser:

    Remarque (écrire sans retour ligne, merci):