Nom:

Prénom du participant:

Date de naissance:

N° d'urgence, format: xxx.xxx.xx.xx:

Stages,
Stage à Ballens du 27 au 31 juillet

Votre disponibilité pour transporter en voiture des enfants, uniquement l'après-midi
le 27 juillet
le 28 juillet
le 29 juillet
le 30 juillet
le 31 juillet

Votre email:

Remarque, allergie etc.. (écrire sans retour ligne, merci):